早期白癜风的症状图片 http://baidianfeng.39.net/a_bdfys/160406/4817099.htmlACS是一种威胁生命的心血管疾病，抗血小板治疗是ACS治疗的基石。上世纪80年代开始对ACS的病理机制有了突破性认识，确定血栓是导致ACS的主要病理基础，从此也开启了长达30年的抗血小板治疗的探索过程。年，恰逢PLATO研究公布10周年之际，在第30届长城心脏病学会议期间，《医学界》对话数十位心血管领域的知名专家，请专家结合自身的临床实践与心得体会，解析ACS抗血小板治疗的持续优化之路。本期，我们医院苑海涛教授来与我们共同分享……
“在PLATO研究发布之前，临床医生可以应用的抗血小板药物很有限。”苑教授回忆道。
噻氯吡啶副作用很多，“不堪重任”早早被淘汰。临床医生可以应用的抗血小板方案也只有阿司匹林+氯吡格雷方案，但即使采取了两药联合治疗，患者仍面临着致命的支架内血栓风险。
有时候介入手术做的很顺利，采用血管内超声检查发现支架贴壁也很好，但是患者却依然发生了支架内血栓，究竟是为什么？
谈起当时发现的问题，苑教授仍然很遗憾。“现在回忆起来，那些患者可能都存在氯吡格雷抵抗。”
氯吡格雷需在体内代谢才能起效，由于基因多态性问题，部分患者可能对药物反应不佳，再加上氯吡格雷起效比较慢，就可能导致支架内血栓问题。而一旦关键部位如分叉病变或左主干出现血栓时，就可能是致命的。
这种棘手的情况让临床医生很忧虑，有没有更好的抗血小板药物呢？
平地一声雷，横空出世的替格瑞洛
ACS及PCI患者应用抗血小板药物的目的都是减少缺血事件，与氯吡格雷相比，医生希望有一种更为强力的抗血小板药物，降低缺血事件的同时不增加大出血风险。
在此需求下，PLATO研究的公布如平地一声雷，给临床医生带来了横空出世的替格瑞洛。
苑教授用“振奋”来形容PLATO研究的结果。
高危患者出现支架内血栓的后果是我们无法承担的，而临床上此类患者有很常见，例如多次心肌梗死、多支病变、曾有支架内血栓病史、关键部位置入支架等的患者均属此等情况，替格瑞洛的出现给了我们更多、更强的药物选择，在降低心血管缺血事件（特别是血栓事件）的同时不增加大出血事件。对于氯吡格雷抵抗的患者，也有了更合适的抗血小板药物的选择。
在替格瑞洛登陆中国后，第一次处方的时间很快到来了。
苑教授说：
我记得很清楚，是一例相对年轻的有支架内血栓病史的患者，才四十多岁，在置入前降支近端的支架后，考虑到患者的缺血高风险，可能存在氯吡格雷低反应甚至氯吡格雷抵抗，我们给予了阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑的三联抗血小板治疗，但是结果很不幸，周三手术，患者周五就再次发生了支架内血栓。
回忆PCI术中操作过程，苑教授团队都认为没有问题，支架释放很顺利，血管内超声结构也提示支架贴壁良好。
医院并没有基因检测技术和氯吡格雷抵抗的相关检测，但根据患者的临床表现，大家还是高度怀疑患者是一名氯吡格雷抵抗的患者，因为有了更好的替格瑞洛，因此迅速给患者换用了阿司匹林+替格瑞洛的抗血小板方案。
随着治疗的进行，患者没有再发胸痛，也没有再次出现不良心血管事件，双联抗血小板治疗（DAPT）一年后，复查显示正常，大家的心都放下了。
苑教授总结经验指出，对于ACS患者，无论是否置入支架，我们都需要遵循指南推荐，优先选择抗血小板作用效果更强的替格瑞洛。
临床热点：DAPT疗程和剂量怎么选？
DAPT时长和剂量问题是目前临床的热点话题。如果DAPT时间延长，缺血事件如血栓风险必然会降低，但出血风险必然随之升高。因此，苑教授认为应优选高缺血风险、低出血风险的患者进行延长治疗。
目前已有多项研究证实延长治疗的获益，如PEGASUS-TIMI54研究结果及提示高危缺血患者应用阿司匹林+替格瑞洛60mg治疗可以显著降低心血事件风险，为临床实践提供了循证医学证据。
而随着新型药物支架的应用、血管超声等技术的提升，使得缩短DAPT治疗也成为了可能。延长DAPT治疗势必会增加患者出血风险，新支架、新技术的出现可以使血管内皮化的过程更迅速、更完善；对于高出血风险患者，缩短DAPT时间可以在不增加血栓事件的同时降低出血风险，但应根据每种抗血小板药物的特点、患者的个体差异选择具体药物和治疗时长。
以今年公布的TWILIGHT研究为例，此项研究即证实对于高危PCI患者，缩短DAPT时长至3个月，继之以一种更强、更好的抗血小板药物如替格瑞洛来完成后期抗血小板治疗是可行的，在不影响血栓事件的同时大幅降低出血事件风险，达到了抗血小板治疗的目的。
那么，如何筛选改变DAPT疗程和药物剂量的人群？以上治疗策略是否会产生矛盾？
苑教授认为在合理应用出血缺血评分的基础上，筛选缩短DAPT及延长DAPT有获益的人群并不困难。对于高出血风险人群可以参考TWILIGHT研究的方案。
对于高危患者（如合并糖尿病、合并慢性肾脏病、反复心肌梗死），在12个月DAPT后延长DAPT至36个月可能是有益的，可以选择被多项研究证实过的替格瑞洛60mg剂量，需注意此项延长治疗的适应证只有替格瑞洛具备，获益不能类推于氯吡格雷和普拉格雷。在延长治疗期间，需密切监测是否存在出血事件。
小出血事件如牙龈出血、紫癜等并不影响治疗，仅需
