作者：李颂
安徽医院
畸形根面沟的定义和流行病学特征
畸形根面沟是一种临床上常见的先天性牙齿发育畸形，通常起始于上颌切牙的舌面窝，越过舌隆突和边缘嵴，向远中根尖方向延伸至釉牙骨质界下，终止牙根表面不同深度位置。畸形根面沟是牙齿发育期间，成釉器和Hertwig′s上皮根鞘向牙根内折叠所致，目前尚不清楚是何原因造成这种折叠。
畸形根面沟在临床上比较多见，在名受检者的上颌切牙中，8.5%的人有畸形根面沟存在，以上颌侧切牙多见；研究提示，因牙周病自然脱落的上颌侧切牙中，很多存在根面畸形，提示根面沟与局限性牙周炎相关。
畸形根面沟的结构特征和分类
病理学研究表明，畸形根面沟的患牙大多伴有釉牙骨质界结构的异常，导致龈沟底封闭不良，上皮在该处呈病理性附着；同时，根面沟外表面不规则，使得菌斑和牙石积累，更有利于牙周病的发生和发展；根面沟又是微生物聚集的理想场所和入侵的途径，从而导致牙周组织的快速破坏，是局限性牙周炎的重要病因；根面沟的冠方釉质厚度减少，而致该处易患龋，继发牙髓和根尖周病变；沟的根方牙骨质厚度增加而牙本质厚度减少且在沟的底部牙本质少而不连续，少数情况下可造成牙髓腔和牙周组织直接相通（图1），牙周的病变又会引起牙髓感染，牙髓的病变也会继发和加重牙周病变，患牙常常表现牙周牙髓的联合病变。
图1显微镜下显示根面沟的结构缺陷，A为根面沟的底部牙骨质厚度增加，而牙本质厚度减少且在沟的底部牙本质少而不连续；B为根面沟底硬组织缺失，造成牙髓腔和牙周组织直接相通近年来，有学者通过显微CT（Micro-CT）对畸形根面沟离体牙进行三维重建和体外观察。根据根面沟的严重程度分成3型（图2），Ⅰ型：沟较短（不超过牙根冠1/3），通常伴有一个正常的根管系统；Ⅱ型：沟较长（超过牙根冠1/3）但浅，通常伴有一个正常单一的根管；Ⅲ型：沟较长（超过牙根冠1/3），而且较深，通常伴有一个复杂的根管系统，横断面影像呈现C形根管、内陷根管或额外的根管（图3B）。显然，Ⅲ型是最复杂的，临床挑战也是最大的。图2畸形根面沟的Micro-CT分类，ABC为Ⅰ型根面沟；DEFG为Ⅱ型根面沟；HI为Ⅲ型根面沟图3畸形根面沟患牙的横断面结构，A显示Ⅰ型Ⅱ型根面沟浅，挤压根管不明显，根管系统表现为正常单一的根管；B显示Ⅲ型根面沟深，挤压根管变形，甚至分割根管成为两个独立的根管，箭头所示沟底牙本质厚度少畸形根面沟的临床表现和诊断
畸形根面沟患者在临床上常常以黏膜瘘管或反复的局部肿胀就诊，口腔检查常常发现舌面有沟延伸到釉牙骨质界下，探诊有牙龈出血和/或深牙周袋，叩诊不适但一般无松动。
拍摄X线根尖片可见牙槽骨有垂直的吸收（图4A），根尖周可能也有阴影。有一条“与根管平行的线”延伸到牙根的不同深度（图4B），牙髓活力检测常常提示牙髓坏死。
图4显示畸形根面沟的X线表现；A为根面沟造成牙周组织破坏，局部牙槽骨垂直吸收达根尖；B箭头示X线根尖片可见有一条“与根管平行的线”延伸到A牙根的不同深度
锥形束CT（CBCT）可清晰显示根面沟大小、牙周牙髓之间相通的特性、根管分叉的位置、骨丧失的体积等情况，有利于畸形根面沟的诊断和治疗方案的确定。
畸形根面沟的治疗
由于根面沟在根面的位置不同和深浅不一、引起牙周病损和根管内感染的严重程度不一，根尖骨质破坏的程度也不一，因此治疗方案和临床预后也不同。如何彻底清除微生物并永久封闭根面沟切断根管与牙周组织之间的通道，切断牙周组织和口腔之间的通道，同时实现牙周再生和牙周组织的完全愈合对临床医师是个不小的挑战。治疗措施主要包括牙髓治疗、牙周治疗以及根面沟的处理，医生应该根据患牙的具体情况，采用多种治疗措施联合，达到控制感染保留患牙的目的。
牙髓治疗
根面沟的结构存在缺陷，很容易造成牙髓的感染和根尖周病变，同时牙髓感染又可以引起和加速牙周组织的感染，因此，根管治疗首当其冲。
然而，由于根面沟的挤压致使根管解剖发生变异，尤其是Ⅲ型，出现C型根管或双根管，如何实现这些不规则部位的感染控制是其治疗难点。
因此，常常需要在根管治疗的基础上配合根尖切除术，倒预备根尖不规则的管腔，倒充填根尖来实现牙髓感染的控制（图5）。根切手术常常与牙周翻瓣术同时进行，也有学者在进行意向再植时体外完成。
图5显示Ⅲ型根面沟患牙通过根管治疗术和根尖倒充填术实现牙髓感染控制。A为根面沟延伸到根尖，挤压根管，根管治疗不能控制感染；B为意向再植术体外充填根面沟，倒充填根尖；C为半年后复查，根尖和根周感染显著控制
牙周治疗
牙周治疗主要指牙周手术治疗。常规的翻瓣术可以暴露根面沟（图6）、机械清除病变部位的肉芽组织、根面平整，修整或充填根面沟，通过去除感染来源、消除根面沟来促进牙周附着，适用于Ⅰ、Ⅱ型根面沟，沟短浅。对于复杂的Ⅲ型根面沟而出现的严重的牙周问题，则需要在翻瓣术的基础上多重措施联合应用。
图6显示翻瓣术治疗Ⅱ型根面沟一例。A中X线可见根面沟延伸到根中部，同时伴有牙槽骨垂直吸收和根尖阴影；B为术中修整并充填根面沟；C为术后1年复查显示牙槽骨高度恢复
牙周引导性组织再生术（GTR）是经典的应用方法，通过在骨缺损区域放置骨粉和可吸收屏障膜，修复骨缺损，诱导牙周组织产生新附着，重建牙周组织（图7）。近年来，富血小板纤维蛋白膜（PRF）成功应用于畸形根面沟的治疗，为深牙周袋伴大片骨缺损病例的牙周组织重建提供新的治疗思路。PRF膜的作用是释放高浓度的生长因子到伤口部位，从而促进愈合和新骨的形成，治疗根面沟所致牙周病损的再生具有重要意义。
图7显示利用GTR技术治疗根面沟引起严重牙髓牙周联合病变。A为X线显示严重牙槽骨吸收；B为术中充填根面沟（圆圈所示），骨缺损处放置骨粉并放置屏障膜；C为1年复查显示牙周病变愈合中，牙槽骨高度有明显增加
有时复杂而深的根面沟会将牙根一分为二，形成主根和副根，引起根分叉的病变，使感染迁延不愈。副根小而且分叉位置高，则可以在翻瓣术中于釉牙骨质界下方切除副根，实现患牙的保留（图8）。
图8显示通过截根术治疗畸形根面沟的牙周和根分叉病变。A中X线显示副根和根分叉病变；B为翻瓣术中截除副根，局部修整成形，生物材料充填与髓腔通道
但是，如果根面沟几乎平均分割了牙根成为均等的两部分的时候，截根术显然不能适用。此时需要分析根分叉的位置以及分叉冠方沟的长度，如果分叉位置在根尖三分之一，冠方的深沟可以通过有效的充填来封闭牙周与口腔的通道，也可以获得很好的疗效（图9）。
图9显示根面沟均匀分割牙根的病例。A为X线显示长达根尖的根面沟和大范围的牙髓牙周联合病变；B为翻瓣术中充填分叉冠方的深沟；C为1年后复查牙周牙髓病变基本愈合
根面沟的处理
大多数的研究者主张对根面沟进行充填，彻底封闭牙周与牙髓以及与口腔的通道。在根面平整后用玻璃离子水门汀材料封闭根面沟比较多见，主要因为它和牙体组织能够实现化学结合，具有良好的密封能力和较低的湿度敏感性，且上皮组织和结缔组织可以在其上附着，实现牙周愈合。
近年来，MTA、Biodentine、iRootBP等具有良好生物相容性的硅酸钙基水泥在根面沟的充填中得以应用。但是，生物陶瓷的耐摩擦性能和美学性能差，不能暴露于口腔环境，因此有学者提出根面沟的“两段式充填”的方法，即釉牙骨质界以上的根面沟采用流动树脂充填，以下则采用生物陶瓷充填。
根面沟的充填术大多可以在翻瓣术中同时进行，但是受到空间和位置的限制，当沟长达牙根尖，或者沟位于邻间隙，受到邻牙的阻挡，翻瓣术中无法实现根面沟的严密充填和感染的彻底去除，意向性再植术应运而生。牙周基础治疗和根管治疗后，通过微创拔出患牙，体外将沟预备成一定的形态，然后采用生物材料充填根面沟，再重新植入牙槽窝内（图5和图10）。患牙在体外进行处理，能够在直视条件下判断根面沟的位置、方向和深度，能够更好地清除感染物质，并进行良好封闭，避免体内唾液、血液的干扰。
图10显示意向再植术治疗长达根尖的根面沟。A为术前X线显示垂直骨吸收达根尖；B为iRootBP体外充填根面沟后再植固定；C为1年复查，显示牙槽骨高度有明显增加
总结
综上所述，畸形根面沟病情复杂，治疗难度大，随着CBCT等三维影像技术以及各种新技术新材料的运用，提高了诊断和复杂病例治疗的成功率。临床医师应仔细分析畸形根面沟的解剖特征、类型以及病变程度，采取最佳的治疗方案，尽可能保存患牙。
作者简介李颂教授李颂，医学博士，主任医师，教授，硕士生导师。安徽医科大学口腔医学院口腔内科教研室主任，医院牙体牙髓科主任。兼任中华口腔医学会牙体牙髓专业委员会常务委员，安徽省牙体牙髓专业委员会首任主任委员。从事牙体牙髓病学的教学、科研和临床工作近30余年，主要研究领域包括牙体牙髓病的临床研究、根尖周病的免疫病理研究、口腔微生态研究。擅长显微根管治疗术、牙外伤的保守治疗、自体牙移植术、意向再植术。来自《中国医学论坛报·今日口腔》第期03~04版★转载请获本公众平台许可（本期编辑：CMT小米）
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——《中国医学论坛报·今日口腔》
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