案例导入
患者老年男性，于入院前1小时无明显诱因突然出现意识不清，呼之不应，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，急呼来我院就诊，行颅脑CT检查示脑梗塞，以"脑梗死".10.26收入院。既往高血压病病史10年，血压最高达mmHg，平素服用氨氯地平药物治疗，小脑梗死、2型糖尿病病史5年，无后遗症。
入院后予以阿替普酶静脉溶栓治疗，考虑患者后循环大血管病变，急症介入治疗，术后转入ICU，气管插管接呼吸机辅助呼吸，替罗非班8ml/h持续泵入。
.10.:17今日下午患者气道内出血，给予肾上腺素+冰盐水气道内滴入，并给予纤维支气管镜检查，气道内可见血性痰液，左肺上叶背段可见大量血性痰液，予生理盐水行肺泡冲洗20ml后，可见一血性物质粘附在支气管壁上，回收灌洗液15ml.同时复查颅脑CT及胸部CT，请神经内科阅片后调整替罗非班为4ml/h泵入。患者双侧肺炎，给予抗生素抗感染治疗。
患者气道内出血的原因：
（1）药物应用：
介入手术使用溶栓药物，术中应用阿替普酶，手术后持续泵入替罗非班。
阿替普酶可引起皮肤，牙龈出血，颅内出血等。替罗非班的不良反应目前主要为血小板减少症以及伴随的出血症状,并且替罗非班所致的血小板减少还可以导致严重的弥漫性肺泡出血。
（2）患者自身因素：患者既往高血压病病史10年，血压最高达mmHg，高血压可导致血管的内皮损伤、弹性降低、甚至功能损伤，诱发出血的发生。
（3）气管套管过粗、弯度过大，磨损气管前壁黏膜。
（4）气囊充气压力大于气管黏膜毛细血管平均灌注压力，影响黏膜血液灌注，引起管壁缺血、坏死。
（5）吸痰负压过大，损伤气道粘膜。
（6）气道湿化不足导致气道黏膜干燥，分泌物干稠、结痂，进而增加吸痰频率，最终导致黏膜损伤的危险增加。
（7）护理吸痰、操作技术不规范等。
经验分享
一、针对介入手术的患者，如何预防气道出血？
1、密切观察病情变化及患者凝血相关化验指标
病人术后需要全身肝素化，以防穿刺点出血，动脉鞘应保留3～5h后再拔出。护理人员要注意检测患者的凝血机制及血生化，作为肝素药物用量的参考依据。患者在术后24h内需严格卧床休息，尤其是穿刺肢体不能随意移动，穿刺点在拔管后使用纱布局部加压包扎8～12h。观察术后的足背动脉搏动状态，同时注意观察患者的皮肤色泽，询问患者肢体的疼痛感觉，以此来判断下肢是否发生栓塞。若足背动脉的搏动相比于对侧较为薄弱，应立即松开给肢体加压的绷带，促进肢体的血液循环，缓解不良症状。
2、使用替罗非班过程中我们需要注意哪些？
①严格执行医嘱：遵医嘱用药，护士在执行用药医嘱前要了解药物的药理作用，适应症、禁忌症，掌握用药方法、使用剂量及不良反应。
②剂量要准确：抽取药物时剂量准确，在确保静脉通道通畅的前提下按医嘱的速率微量泵泵入，并保持微量泵运行正常。
③血标本采集：血常规和出凝血时间是应用盐酸替罗非班期间最重要的监测指标，治疗期间每天至少要监测1次，使患者血APTT延长至正常的1．5～2．5倍。这样既能有效抗凝，也可以使颅内外出血并发症的危险降至最低。抽取血标本时要求在平静状态下，止血带使用时间控制在1min内，避免血液浓缩。做到操作顺利，血液抽取后立即注入专用试管，与抗凝剂充分混匀，要在30～60min送检，以免溶血，保证检测结果的准确性
④出血的观察：替罗非班主要不良反应是出血、血小板减少。重点观察患者神志及生命体征的变化，评估面色，四肢末梢循环，皮下出血，鼻腔及牙龈出血，穿刺点出血，呕血，黑便，颅内出血等。准确记录出入量，判断有无大出血的迹象。使用替罗非班过程中尽量避免各种注射，同时要避免不必要的有创性操作和身体局部的碰撞。如发生异常情况，应及时汇报给医师，同时配合做相应处置。
二、针对气道出血的患者，我们应该如何处理?
ICU危重患者多数建立人工气道接受呼吸机辅助通气治疗，一旦发生气道出血则容易阻塞呼吸道，不及时处理则可出现严重并发症甚至死亡。出血较少者易引起小气道堵塞而发生局限性肺不张，出血量大则易窒息而危及生命。
气道出血期间呼吸道管理
1、合理镇静镇痛
患者因使用呼吸机等治疗措施出现烦躁和不适。适度的镇静镇痛可有效减少患者因躁动、过度呛咳、剧烈活动等引起的气道出血加重。因此患者在气道出血期间，使用盐酸右美托咪定注射液、咪达唑仑注射液等联合镇静镇痛，保证患者RASS镇静程度评估表(Richmondagitation—sedationscale，RASS)评分在0～2分的理想效果。每小时护士使用RASS镇静评分，根据患者实际情况和评分结果调整药物剂量，确保镇静镇痛达到理想水平。
2、优化吸痰方案
正确吸痰管理方法可预防或减少呼吸道黏膜损伤，减轻原发疾病或直接引起的气道出血，
①掌握吸痰时机：
为避免刺激患者呼吸道从而导致出血加重，故采取减少吸痰频率，掌握最佳吸痰时机进行控制，按需吸痰，条件是呼吸机气道压力达到35cmH20(1cmH20≈o．kPa)、血氧饱和度下降至90％以下时才吸痰，以达到减少刺激呼吸道黏膜的作用。
②吸痰管材质：
选择质地光滑，管壁柔软，富有弹性、不易扭曲、防静电、有多个侧孔的硅橡胶吸痰管。选择吸痰管粗细硬度适中，过粗、过细会刺激呼吸道黏膜，加重气道出血，适中的吸痰管直径一般为气管套管内径的一半，侧孔可以有效分散吸痰时负压，减少对呼吸道黏膜刺激和损伤。
③套管内、外吸痰：
为减少吸痰进入主气道内频率，避免吸痰管刺激黏膜引起呼吸管出血加重，采取不同的吸痰方案，分为气管套管内吸痰和套管外吸痰。
气管套管内吸痰：在气管套管内进行表浅吸痰，吸痰管不进行主气道内。
套管外吸痰：气囊放气治疗前进入主气道内吸痰，吸痰管插入长度为气管插管长度再延长1～2cm。吸痰时带负压进入以便顺势吸走管壁的痰液，避免打开吸痰管瞬间出现大的负压，从而导致呼吸道黏膜被吸破或吸痰管被堵塞，加重出血可能。旋转吸痰管进行抽吸，禁止反复来回抽吸，以减少呼吸道黏膜损伤。吸痰前注入2～3mL无菌生理盐水以促进患者产生呛咳反射，同时起到稀释痰液和血液的作用，使支气管内痰液和血凝块排到主气道或气管套管内，便于吸引。将去甲肾上腺素2mg用灭菌注射用水稀释至20mL，每次吸痰后向主气道内注入1mL。
④合理负压值：吸痰方法改进为全程低负压密闭式吸痰，
气管套管内吸痰：负压保持在10～20kPa(1kPa≈7．51mmHg)，
套管外吸痰：负压保持小于6．7kPa。
⑤声门下吸痰：每次吸痰后进行声门下吸引，负压保持在10～20kPa，吸引前注入5mL无菌注射用水稀释分泌物。
3、加强气道湿化
合适的气道环境，可减少对呼吸道黏膜刺激，也可防止气道内痰痂、血痂的形成，便于吸引。气道湿化不足将导致气道黏膜干燥，分泌物干稠、结痂，吸痰频率增加，增加黏膜损伤的危险。保证患者吸入的气体温度在37℃，水分子含量在44mg／L，以达到气道湿化最佳状态。同时在常规无菌注射用水湿化液中先后加入卡络磺纳40mg、去甲肾上腺素4mg进行气道湿化，再使用卡络磺纳稀释液和去甲肾上腺素，每2h交替使用呼吸机进行气道雾化，结合全身使用止血药进行气道止血。
4、体位、导管固定
由于患者适当的镇静镇痛，调整气管套管固定松紧度，以能伸人一指为宜。用呼吸机支架悬吊呼吸机管道，再用乳胶手套充气后垫于呼吸机延长管头端，避免呼吸管路活动幅度过大和套管角度变动过大，以保证气管套管在气管内居中位置，翻身时保持患者头、颈部和身体躯干在同一平面内，气管套管和呼吸机管道同时移动，保证气管套管与颈部垂直，保证患者气管套管在正确位置，预防呼吸机管道牵拉引起气管导管位置偏移，避免患者在翻身或活动时颈部过伸、扭曲、侧曲，造成气管套管末端于气管壁接触，长期摩擦、损伤气管壁及血管，加重或引发新的出血。
5、调整气囊压力
气囊压力过高，气道黏膜受压使血流中断，导致黏膜坏死加重出血；气囊压力过低，声门下的分泌物容易漏人下呼吸道，同时气管套管活动度增大，气囊与气管黏膜容易产生摩擦加重出血。每6h一次检查气囊压力，用气囊压力专用测量仪监测气囊压力为25-30cmH：O。每6h放气1次，每次15min，放气前进行气管套管外吸痰和声门下吸痰。
参考文献:
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