规范化治疗与风险防范这两个问题是相辅相成的，只有遵循规范化治疗才能够有效地防范医疗风险。对于儿科来说，医院，均是风险高发科室。目前在全国范围内，无论是儿童口腔科医师还是大临床的儿科医师均较少，这除了医疗体制的原因，导致该现象的另一原因是儿科医疗的风险性。作为一名儿童口腔科医师，一定要注意遵循规范化治疗，防范医疗风险的发生。
医疗风险及应对
医疗风险
医疗风险一般来源于医疗技术缺陷和医疗服务缺陷两方面。前者引起的事故称为差错事故，后者可引起各种医患纠纷。
医疗纠纷亦由两方面因素引起，一方面是患者，医院或医师自身原因。首先，患者对现有医疗制度不信任；不了解基本诊疗程序；缺乏基本医疗常识，不愿承担合理的医疗风险，对诊疗效果期望过高等可引起医疗纠纷。其次，医院诊疗过程欠合理、欠透明，现有医疗体制存在缺陷；医师缺乏医患沟通技巧培训；医疗供需关系失衡；医师缺乏对患者的人文关怀理念，不重视患者心理诉求等亦可引发医疗纠纷。
对于以上医患纠纷的风险因素，有效地解决方法即建立合理的诊疗流程和信息公开、医患充分交流与相互信赖。
建立合理的诊疗流程和信息公开
医院可通过以下两点实现信息透明：通过官方网站对诊疗流程进行公开，以给患者一些有用的就医信息；其次，可通过网站或展板对公众进行基本口腔知识教育：有效告知患者治疗注意事项及治疗效果，以降低患者对治疗效果的过高预期。例如，儿童口腔科全身麻醉下牙齿治疗须知、全身麻醉术前术后注意事项均应详细告知患者，并签署知情同意书等。
对于儿童口腔科，高风险治疗，除全身麻醉下进行牙齿治疗外，一般有开窗手术、埋伏牙/多生牙手术、儿童错畸形的早期矫正治疗、年轻恒牙冠髓切断术治疗等。
不合作的儿童在治疗中也会增加意外风险。
医患交流与相互信赖
建立合理的诊疗流程和信息公开固然重要，但另一方面，医师要与患者进行很好地交流，以建立患者对医师的信赖。例如，对于某患者，其治疗单元需要约30分钟，医师则应至少拿出5分钟的时间对其进行病情、背景资料的采集，不宜上来即行检查、治疗。这不仅是对患者的尊重，亦可帮助医师减少诊疗中犯错的可能。
通过5分钟的交流，医师可以了解患儿哪颗牙齿疼痛、有哪些饮食习惯、做过哪些治疗、其家长对其治疗效果的期望等。这5分钟的交流，对于医师来说是进行病史采集，但对于患者这种必要的交流则是一种尊重。治疗最后，医师还要拿出几分钟时间为患者提供针对性地口腔健康教育，可赢得患者的尊重。另一点要提的是，可建立门诊复诊预约制：该制度利于建立医患之间的信任关系，取得患儿合作和家长信任。
儿童口腔科治疗风险评估
表1儿童口腔科治疗常见损伤及原因
表2龋病诊治――难点与风险
对于儿童口腔科的常规治疗，四手操作是标配，常见损伤及原因见表1，后果亦有轻、重。建议医师在治疗中使用橡皮障，以避免大部分严重损伤。
儿童口腔科常见诊治难点与风险
难点与风险
表3乳牙外伤及诊治难点
表4年轻恒牙外伤及诊治难点
表5咬合诱导及诊治难点
儿童口腔科治疗的任何环节均可出现风险，例如龋病（表2）、牙外伤（表3、4）、咬合诱导（表5）等的治疗，但以上风险均可通过规范化治疗来防范。同时，鉴于儿童口腔生长发育特点和牙齿解剖因素，诊疗过程中还存在一些不确定因素和额外风险。例如，对儿童进行充填治疗，其乳牙牙本质结构与成人的是有差异的，而所用粘接剂的研发都是针对恒牙牙体组织特点，这使得儿童乳牙充填体脱落率较成年人高。
在这里，须重点说明金属预成冠（prefabricatedstainlesscrown），其是一个预先成型的不锈钢金属牙冠，常用于乳磨牙大面积缺损的治疗，以保护乳牙并加强其强度，有效保护缺损较大的乳磨牙至替牙期，保证继承恒牙顺利萌出。其有众多优点：良好的保留率；可预防继发龋；恢复咬合关系；恢复邻面接触，维持牙弓长度；预防邻牙邻面龋。须注意的是，医师在临床操作中一定要注意防止冠脱落于患儿口腔。
对于咬合诱导，医师应正确判断上述问题对患儿生长发育的影响，明确矫治目的、选择介入时机、使用合适手段。一般我们认为，选择最合适的时机，用最简单的治疗手段，最短的疗程达到治疗目的就可以了。
牙髓切断术治疗乳牙早期牙髓炎
牙髓切断术治疗乳牙早期牙髓炎的优势主要有：①简化治疗程序；②不受乳牙根管解剖变异的影响；③可避开乳牙根工作长度判断困难的问题；④可避开乳牙生理性根吸收的问题；⑤可减少1张治疗用X线片。牙髓切断术的适应证为早期牙髓炎，即无自发痛史，检查无松动、叩痛、牙龈无红肿瘘管，深龋去净腐质露髓或去净腐质极近髓，X线片无异常者。术中须进行牙髓状态的再判断，看冠髓是否成形、出血、去除冠髓后能否止血。盖髓剂则可选择无机三氧化物聚合物（MTA）、硫酸铁、复方氢氧化钙制剂等。
乳牙根管治疗术的难点和对策
把握适应证底线，即拔牙还是留牙，是乳牙根管治疗术的难点。根尖肉芽肿、根尖囊肿、有效根长＜1/3、恒牙胚冠方骨板大部分被破坏者为必须拔除的牙齿。
乳牙根管治疗技术敏感性很高，通过技术改良，可降低系统风险。医师须小心谨慎，如履薄冰。
乳牙根管治疗术的操作要点有：术前拍摄X线片；摘除牙髓，尽量不使用失活剂，局部麻醉下拔髓；根管预备时，使用21mm根管锉，慎用机用根管锉，对根管长度进行判断；根管消*时，可选氢氧化钙、tripleantibioticpaste（TAP）糊剂；可选橡皮障、椅旁辅助吸唾等作为隔湿技术；根管充填时，可使用螺旋充填器、注射法等；牙体修复时，可使用预成冠。
儿童牙外伤
儿童处于生长发育期，牙外伤预后常常伴有许多不确定因素。可能需要口腔修复、口腔正畸、牙周科等的联合治疗，疗程长，完成治疗常待成年之后且费用高。此外，常涉及保险赔付、责任赔偿等法律问题。
对于乳牙外伤，医师更
医师要做到很好地诊疗和防范风险，除了病史采集，临床检查是所有治疗的基础。如果医师在临床上均按部就班地做到应做的检查，一般则可规避较大的医疗风险。
病史采集
重点为疼痛史（historyofpain），例如鉴别自发痛（spontaneoustoothache），医师首先问诊，但不一定得到正确的反馈，甚至会得到截然不同的答案，作为一名儿科医师，应该学会甄别。
牙髓检查
重点为露髓和出血（pulpalexposuresandhemorrhage），例如对龋源性露髓孔（cariouspulpexposuresite）检查。此处应强调的是，对于我们儿科检查，“用眼最多，用手其次”。特别是对探针的使用，我国儿科医师较喜欢直接用探针探诊，而在国外儿科医师一般先与患儿交流，先拿在手里的是口镜，另一手则拿棉球或棉卷，边与患儿交流，边用棉卷把患儿牙面擦干净，这样患儿口内有什么问题即可通过肉眼看见，探针只是帮助我们检查不确定的问题。
探针的好处不再赘述，但对于儿科，使用时须注意。例如，对于第一恒磨牙的简单表面脱矿，医师拿探针探查不当，则有可能造成其表面釉质脱落、缺损，这时不得不做充填治疗；另外，对于患儿深龋的检查，患儿就诊时本来不痛，且对牙科治疗并无概念和无畏惧感，感觉医师也很友善，这时如果医师拿探针探查深龋洞时出现了疼痛，患儿肯定会对医师的手产生恐惧，不再配合治疗。如果医师估计探诊可能会引起患儿的疼痛，则不宜探，应先打上麻药再行治疗。另外，使用探针时，医师的手部一定要有支点，避免划伤患儿舌、颊黏膜等。
牙髓感觉测验验（（pulptestsinchildren）
表6乳牙、成人恒牙牙髓炎特点比较
主要包括牙髓电测量（electricalpulptest）和牙髓温度测量（thermaltest）。对儿童患者，使用时须注意其有诸多限制和不确定性（表6）。
叩诊和牙齿动度检查（percussionandmobility）
对于3~4岁患儿进行叩诊，特别是第一次就诊，对医师检查很惧怕且有某颗牙齿可能患有根尖炎的患儿，建议大家先不要叩诊，可拿手指在其口内牙面上轻轻扪一下，只要能查出哪颗牙齿疼痛就可以了，至于检查出叩痛程度+或+++，对于后续治疗方法的选择无任何区别。如果扪诊后均不疼痛，或疼痛不那么厉害，则可以使用叩诊继续检查。对于松动度检查也是一样。
牙龈肿胀和瘘管（abscessandfistula）
通过视诊即可作出判断。
长期以来，儿童牙病的防治、口腔保健等问题没有引起家庭乃至社会的高度重视。有统计数据显示，儿童龋齿发病率高达80%，世界卫生组织亦将龋病列为全球性3个重点防治的疾病之一。如果从儿童时期甚至婴幼儿时期就
秦满，教授、主任医师、博士生导师，医院儿童口腔科主任，儿童口腔科国家重点专科建设项目负责人。兼任中华口腔医学会儿童口腔专业委员会常委兼学术秘书，国际儿童口腔医学会会员委员会委员及8个国内外知名学术杂志审稿专家。
主要成果及贡献：近年来以第一作者和责任作者在SCI和核心期刊发表论文40余篇。组织和参加了《儿童口腔医学》国家级精品课程和《儿童口腔医学》国家级精品共享课程的制作；《儿童口腔医学》（北京大学医学出版社，）副主编；《儿童口腔医学临床病例》（辽宁科学技术出版社，）副主译；参加了《儿童口腔医学》（人民卫生出版社，）、《临床龋病学》（北京大学医学出版社，）、《实用口腔医学》（人民卫生出版社，和版）等教科书的编写。
（转载请注明“来自《中国医学论坛报·今日口腔》第23期06-07版”）
“发现牙医的精彩，满足牙医的需要！”
——《中国医学论坛报·今日口腔》
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